胆囊胆道外科著名教授（胆道外科的历史与发展）
1 媒介
胆道疾病的汗青险些与人类的进化史一样迂腐。早在公元前1500年的古埃及木乃伊里便发明有胆囊结石，我国湖南长沙的马王堆西汉古墓出土的公元前167年归天的女尸中也搜查发明胆囊内有殽杂性结石。医学之父希波克拉底起首提出胆道疾病及胆汁的观念，随后在文艺再起期间，跟着人体剖解学成长，人们逐渐相识了肝胆体系的布局与成果。Francis Glisson最早描写了胆总管、肝动脉和门静脉的剖解特点，并提出胆总管结尾括约肌的成果，“Glisson体系”一词由此而生。1720年，Abraham Vater初次描写胆总管和胰管配合汇入十二指肠的剖解特点，Vater壶腹（肝胰壶腹）观念随之提出。Ruggero Oddi则初次提出十二指肠乳头括约肌（Oddi括约肌）的成果。1882年，Carl Langenbuch医师完成首例胆囊切除术，符号胆道外科规模和技能的正式呈现。1890年，Jean-Francois Calot总结胆囊三角地区的剖解布局及特点，“Calot三角”的观念息争剖技能普及应用于临床。1924年，Evarts Graham和Warren Cole发现了口吃法胆囊造影术，使胆道外科中的胆囊结石治疗成立在“可视化”的基本上。1968年，美国华盛顿特区医学中心初次报道经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP），符号着胆道外科开始进入内镜期间。1987年，法国医师Mouret完成首例腹腔镜胆囊切除术（LC)，以后胆道外科进入微创期间。进入21世纪后，跟着影像传输体系和计较机三维影像重建的不绝更新，种种微创技能纷纷涌现，逐渐形成了以腹腔镜技能、内镜技能、胆道镜技能、参与技能、呆板人技能为代表的五大微创技能，迂腐的胆道外科也进入了成长新期间，成为平凡外科规模的核心与热门。
2 腹腔镜技能在胆道外科的应用与成长
2.1 腹腔镜胆囊切除术（LC）
LC已是公认的胆囊切除尺度术式。跟着该项技能的成熟及装备的不绝更新，LC经验了“四孔法”、“三孔法”、“两孔法”以及“经脐单孔腹腔镜手术（SILC），手术创伤及腹部疤痕越来越小，术后规复时刻也越来越短，受到外科大夫和患者的接待。但值得留意的是，与多孔腹腔镜胆囊切除（MILC）较量，SILC手术进修曲线较长，技能把握难度较高，必要更长时刻的操练才气到达临床操纵要求。今朝行使的腹腔镜镜头经常会受到东西、角度和光源影响，给手术的风雅操纵带来较大影响，也增进了手术操纵难度，故应用SILC时应留意选择吻合的病例。处于胆囊急性炎症期或有上腹部手术史的患者，均不宜行SILC。另外，海外随机比较试验［1］表白，与MILC较量，SILC术后腹部创面局部的炎症回响较重，多个与脂肪氧化相干及抗微生物肽类物质如8-epiPGF2α、α-defensins等均呈现明显变革，有也许增进切口传染及切口疝产生的风险。单孔腹腔镜技能今朝总体还处于成长阶段，除SILC外，海表里尚有少数学者将其应用于胆总管结石、胆总管囊肿及肝门部胆管癌的手术中，但报道的总样本量尚少，有待更多研究和更长随访时刻调查结果。
2.2 腹腔镜下胆总管探查取石术（LCBDE）
LCBDE已逐渐成为肝外胆管结石的首要手术方法，海表里有较多文献报道手术乐成率和并发症产生率均较为抱负，具有创伤小、规复快、胆瘘及胆总管狭小产生率低等特点。今朝尚无同一的LCBDE治疗肝外胆管结石的顺应证尺度，但ERCP和内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）取石失败的病例，更得当行LCBDE取石手术。近期，海外多个大样本量临床研究［2-4］均表现，LCBDE的结石破除率、住院天数、手术时刻均优于ERCP连系LC，而住院时代病死率和围手术期并发症产生率在两组患者之间无明明差别。虽然，是否行胆总管一期缝合，一向是学术界对付LCBDE技能的争论。从海内多个较大的肝胆外科中心［5-6］报道的功效来看，胆总管一期缝合和安排T型管较量，两者术后胆漏等并发症产生率差别无统计学意义，但术后患者糊口质量、出院时刻等，前者明明优于后者。值得留意的是，胆总管一期缝合的重要指征之一是胆总管下端及十二指肠乳头应处于精采的成果状态，假如术前有损伤或处于炎症水肿则不该行一期缝合。腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石（LTCBDLE）也是连年来报道较多的术式，可以停止因切开胆总管而带来胆管损伤或其他并发症。海外学者近期报道的一项大样本量的群集说明［7］表现，与LCBDE对比，LTCBDLE术后的并发症整体产生率、胆道并发症产生率及术中出血量明明低落，且术后的住院时刻及手术时刻更短，但这还必要更多高质量的临床随机比较试验证据证实。
2.3 腹腔镜技能在庞果敢道疾病中的应用
传统见识以为腹腔镜技能并不合用于Mirrizi综合征或胆囊三角因炎症黏连导致剖解布局非常等胆道伟大疾病，出格是由低年资医师实验时导致胆管损伤的风险极大。然而，跟着腔镜技能的不绝成长，海表里学者对此概念均开始呈现一些变革。近期海内学者的一项Meta说明［8］表白，在严酷节制顺应症的环境下，对付Ⅰ型和Ⅱ型Mirrizi 综合征患者行LC也是安详的，胆道并发症产生率与开腹手术较量并无明明升高［9］。对付伟大的病例，可预先行内镜下鼻胆管引流（ENBD），术中可将胆道支架作为胆道标志以指引手术，停止损伤胆总管［10］；也可预先切开胆道，再切除胆囊，尔后行一期缝合或安排T型管，以提好手术安详性。虽然，对付黏连严峻、Calot三角分界不清导致剖解坚苦时，应实时中转开腹，停止造成胆管损伤、大出血或其他严峻效果［11］。
2.4 腹腔镜技能在胆道恶性肿瘤中的应用
胆道恶性肿瘤范例较多，胆囊癌、肝门部胆管癌、胆道下端及壶腹周围肿瘤均属于该范畴，因而手术方法较多、切除范畴较大，对付腔镜技能在个中的应用也有较大的争议。以腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）为代表的腹腔镜技能，在连年来获得敏捷成长，陈诉病例数高出100例的中心越来越多，大部门报道［12-13］均表现LPD在术中失血量、术后疼痛评分以及住院时刻等方面优于开腹手术，而术后出血、胰瘘、胆瘘、胃排空障碍等并发症产生率与开腹手术无明显区别，而且因为手术视野的放大可彻底排除淋投合，可以或许做到真正的R0切除。但必需夸大的是，在近、远期保留率方面，LPD并未示意出明明上风，而在手术时刻、进修曲线等方面劣于开腹手术［14-15］。笔者的概念是，对付LPD治疗胆道肿瘤，应审慎选择吻合的病例，不能因太过夸大“微创”的概念而毫无选择地实验LPD，要严酷掌握LPD手术顺应证，停止为了开展新技能盲目扩大手术顺应证。笔者始终以为，只是实验了腹腔镜手术或减小切口长度并不是真的微创。微创是表此刻手术的每一个环节和细节傍边的，用最风雅的操纵带来最细小的创伤和最快的规复才是真正的微创。
3 手术呆板人技能在胆道外科的应用与成长
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