腾笼换“医” 换来了什么(2)
今年起，瑞安市人民医院药学部主任黄鹏就多了一项工作：负责协助主管副院长管理由16个人组成的“双监控一点评”工作领导小组，负责每月动态监测、评估医院的药品用量。“我们会重点关注前10位的药品，分析这些药该不该用，用得合不合理。”黄鹏说，比如，一些重点监控药品如果进入前10位，就有可能存在“过量”嫌疑，就会对药品的使用进行处方点评，对于不合理的现象，领导小组将约谈科室负责人、医生。
除此之外，医院还在每位医生的电脑工作站上，安装了指标监测系统，实时监测门诊均次费用、药占比。如果医生对用药、检验检查把握不准，终端上还有可以参照的临床指标，每个病种的诊疗建议一目了然，临床指标还将根据疾病大数据不断调整。
医院铺好了腾笼换“医”的路线后，给患者带来什么改变？
高血压患者老李每月都要到医院门诊配药，在药品用量没有进行管控前，他使用进口的络活喜，根据用量，每个月花费238.88元；现在他使用药效等同的国产氨氯地平片，每月花费仅158.48元。
一味地挤压药品和服务项目的水分，也有可能产生新的问题：该做的治疗没有做、该用的药没有用。医院内这架浮动的天平，要怎么摆？
“这也是医院最为担心的问题之一。”陈民告诉记者，目前为了防止治疗不到位的问题，医院除了严格遵循国家临床路径目录之外，还设置了出院病人治愈好转率、非计划再次手术发生率等多项指标，对各科室进行每月一次的考核。
医生呢？记者看到，在瑞安市人民医院，副主任医师和主任医师的诊疗费分别原来的14元、16元，提升至17元和22元。这些提升的诊疗费，是为了让医师的劳动价值得到更好的体现。
更高的诊疗费用，是否意味着看病负担变相增加了？“医务人员的服务性、技术性项目价格上升，虚高的药品和材料费用下降，但是医保总费用不会上升。”陈民说。
良性循环有多远？
这就倒逼着医生尽可能提高水平，提供患者满意的医疗服务
要实现医保、医药、医院三者的良性循环，实际比理论更为复杂。
“这是一种压力，也是一种动力。”瑞安市人民医院医务科科长葛体池感触颇深。2018年11月，他下派至医院医共体单位——塘下人民医院担任院长。根据医共体试点规划，瑞安市人民医院“打包”管理了20家乡镇卫生院。
虽是一家地处乡镇的医院，这里担负着该片区30多万人口的医疗卫生工作。葛体池到任后的第一件事，就是谋划着提升医院的医疗技术水平、发展学科建设、设置专科，把更多常见病、多发病及二类手术留在基层，同时增加专家医生到基层的门诊时间，尽量提高基层就诊率。“以前上大医院找专家看病要跑不少路，如今在家门口就看名医，省时更省心。”这天是瑞安市人民医院专家前来坐诊的工作日，门诊室外前来复诊的王老伯这样告诉记者。
改革之后，患者的获得感还体现在更低的花费上。年近七旬的患者张大妈已经住院一个多月，她给记者算了一笔账：城里住院费159元，这里每天只要35元。“能拥有上级医院专家的医疗服务，当然是家门口住得安心咯。”数据显示，新方案试运行近3个月，塘下人民医院住院率已经有所提升，2018年12月住院病人达400人，相比11月增长16%。
但是，挑战也随之而来。
基层医疗卫生机构的医疗服务水平相对较弱，改革后，医院的收入受到束缚，医生给患者看病开药也不再“随意”。“接下来，医院的管理怎么管？医疗成本怎么控？临床路径怎么更规范？”葛体池向记者表达了自己的担忧。
“这就倒逼着医生尽可能提高自己的技术水平，提供患者满意的医疗服务。”葛体池透露，医保支付改革也带来诸多挑战，比如现在医院常见的疑难疾病、高端手术，势必需要高昂医疗支出，若超出医保规定范围，医院“亏本”，但不执行则达不到治愈患者的目的。此外，一些患者对于医疗有着高需求，倾向于选择高价药、多种检验项目。
面对挑战，瑞安市相关负责人依然很有信心。“随着改革的深化，吃药、就医这些关键小事也将发生化学变化，人们的理念也将真正转变为以’健康管理’为中心。”
正如国外一本医保文献上的记录——当医保报销比例只有30%时，大部分的人选择不看病；当医保报销比例上升至50%时，他们可能选择性地上医院；而当这一比例上升至60%，人们将会为了自身健康而上医院。
专家观点：重构医共体的 激励机制
顾昕
县域医共体建设从试点到推广，是浙江省在基层医疗卫生公共治理创新上的创举。形成利益共同体，是医共体建设的核心目标。要达成这一目标，医保支付制度改革是抓手，是杠杆，是突破口。
随着保障水平的不断提高，医保支付必将成为医共体的主要收入来源。如果医保支付方式依然以按“项目结算+付费”为主，利益共同体的建设将劳而无功。
医保支付改革的原则是以打包付费取代按项目付费。打包付费的方式具有多样性。在门诊统筹尚未纳入全民医保之时，建立一个良好的医保支付系统，具有紧迫性。该系统需要保持公开透明，地方医疗机构和医务人员必须全面参与，方能实现本地化。唯有全面推进医保支付改革，医共体才会有压缩非人力成本的激励，医共体才能从单纯的医疗机构向健康服务机构转型。
(作者为浙江大学公共管理学院教授)
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