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腾笼换“医” 换来了什么

时间：2019-01-05 04:00 来源：作者：阅读：次

　　医保蛋糕怎么切，才能让各方共赢？压力之下，瑞安探索医保支付方式改革——

　　腾笼换“医”，换来了什么

　　浙江在线1月4日讯(浙江在线记者陈宁王艳琼市委报道组姜路遥)医改，一道公认的世界性难题。它难在哪？

　　有人这样比喻，医保是一块“公家的蛋糕”，能够享用这块蛋糕的是医院，但是，医药厂商、医疗项目总是希望从中分食一块。久而久之，“蛋糕”余量不足，而医院的患者却有增无减……医院、医药、医保三者最终绕成了“死结”，“药价高”“看病贵”等难题随之涌现。

　　2017年，浙江启动县域医共体改革试点，进一步推进医保支付方式改革，浙南小城瑞安位列其一。一年时间内，瑞安在医保基金总量不变的前提下，腾笼换“医”，试图实现“为更健康而增加收入”的目的。

　　一年前的这场改革因何而起？处于医疗服务体系两端的医生、患者有无获益？近日，记者来到瑞安市，对当地主管部门、多家医院进行采访。

　　医保蛋糕怎么切，才能让各方共赢？压力之下，瑞安探索医保支付方式改革——

　　多余的“水分”怎么挤？

　　老龄化比例越来越高，瑞安医保基金压力随之增大

　　瑞安医保支付方式改革的动力源于压力，郑丽清是这种压力的最大感受者之一。目前担任瑞安市人力社保局医保科副科长的她，有着十多年的医保工作经验。

　　县级市瑞安共有150万常住人口，老龄化人口比例近18%。在医保部门每年一本的账目上，瑞安的医保暂时还能“兜得住底”。但是，一个现实情况令医保部门不得不未雨绸缪——上世纪80年代以来，大批温州人跟随着时代发展的浪潮，外出经商。近几年，一些上了年纪的温商正陆续回到故乡，瑞安医保基金压力随之增大。

　　在过去的几十年内，医保结算按项目付费，不管医生开多少单子，医保悉数“买单”，上不封顶。也就是说，医生的挂号检查费普遍较低，只要他们开出的单子越多，个人所获得的收入也就越高。

　　“一位得了咳嗽的患者，很有可能要做上六七种检查，小到抽血化验，大到拍胸片、查衣原体。”瑞安市人社局医保科科长徐定横回忆道。

　　越来越大的压力，让医保部门感觉到，在基金总额有限的情况下，医保这块“蛋糕”不应该无限度地切分。可是，一旦“蛋糕”分得少了，提供医疗服务的医院又将丧失积极性。

　　控制总量之后，医院和医保的立场如何达成一致？

　　瑞安率先做了尝试——2017年，瑞安市被列入浙江省11个医共体改革试点之一。就是在这一年，瑞安市将原本由两位副市长各管一摊的医疗、医保工作，统一由一位副市长分管。

　　在以“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”为原则的医共体改革框架下，医保支付方式的改革找到了方向：“至少，医保基金不能用在过度医疗和不必要的药品、检查上。”瑞安市相关负责人告诉记者。

　　腾笼换“医”换什么？

　　控制医保支出，首先要砍的是过量用药和过度检查

　　医保基金应该用在哪里？

　　一年半前，瑞安市发改局接到了一个特殊的任务：走访瑞安市内的8家县级公立医院，对医疗服务价格重新进行评估、调整。身为瑞安市发展改革局价格收费科科长的张小春，对各类市场项目收费熟稔于心，但对于此前尚未深入了解的医疗服务行业，他觉得“心里没底”。

　　医疗服务价格，指的是医疗环节中，真正能够体现医护人员的劳动价值。2018年3月1日起，原省物价局将医疗服务价格的定价权限下放至11个地市，瑞安市发改局负责初拟该市公立医院医疗服务价格，并上报至温州市审定。

　　经过近一个月的调研后，医院的医保费用支出结构不容乐观：2017年，浙江省对公立医院规定的药品收入占全部医疗费用的比例(药占比)为30%，但8家医院(三乙和二甲)的平均药占比仍达38.67%，最高的一家为51.49%。

　　“折算下来，全年瑞安患者到当地公立医院看病，单药品支出就超过10亿元。”压力之下，张小春牵头开始了新一轮“控总量，向药品耗材使用环节要空间”的调整方案。他和同事们虽然不参与医保基金的发放与使用，但深谙市场规律的他们，有如医保基金合理使用的“规划师”，他们手上的这张施工图，将关系到医疗机构的平稳运行。

　　控制医保支出，医疗环节里大有“文章”可做。张小春首先要“砍”的，是过量用药和过度检查。经过预算，瑞安市通过药品二次议价，医院将以更低的价格拿到药品，第一步为医保基金节省1027万元；第二步，他们将15个大型设备检查项目的价格下调10%，预计为医保基金节省900多万元；第三步，他们又将97个检验项目的价格下调10%，节省895万元。

　　问题又随之而来：“砍”掉3000万元，意味着医院减少了医疗收入。这个杠杆要怎么平衡？

　　发改局又开始对6000多项医疗服务进行成本测算，把一部分节省下来的医保基金用于提高医生的门诊、护理等费用。

　　2018年9月底，瑞安市公布新一轮的公立医院医疗服务价格调整方案。方案实施首轮，就为瑞安医保基金节约了7789万元；随即，医保部门上调了6197万元医疗服务费用给医院，补偿率达79.6%。

　　“这就相当于一笔基金，左口袋出，右口袋进，两口袋的钱最终相差不大，但是一进一出的过程，就管住了钱。”瑞安市发改局一位调研组成员告诉记者，钱不仅被管住了，还能实现三方共赢。

　　就这样，一个如同银行的“平衡资金池”建立了起来。医保基金进入“控总量”的阶段。“总的来说，就是要把医保基金花在诊疗环节上，从而反映疾病诊断的劳动价值。”

　　对医院来说，新政策下的考核机制也正在重新建立：需要完成药占比减少的目标，让患者花最少的费用，获得满意的医疗服务。

　　浮动的天平怎么摆？

　　医保兜底，这些钱应该花在更好的诊疗服务上

　　公立医院是实施新方案的“前线”，情况如何？

　　陈民担任瑞安市人民医院的总会计师，在20多年的观察中，他和不少同行业的人士有相同感受：国内医务人员的劳动价值被低估了。

　　“一个护士完成了一次肌肉注射，目前医院的项目定价是1.5元，我们折算过，加上前后期的药物配置、材料消耗、院感控制、注射后观察等，项目成本大约在8.55元。”陈民说，医保基金有限的前提下，过去医院采取的是压缩医务人员劳动所得，从而为患者换取更多的医疗项目和用药。

　　但是长期以来，医务服务成本的一再“退让”，却导致了过度用药和过度检查现象的产生。“如果同样是医保兜底，这些钱应该花在更好的诊疗服务上，这将给医患双方都带来利益。”陈民说。